受付番号		
第１号様式（第３条関係）
指定（更新）申請書
年　　月　　日　
南さつま市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所の指定（更新）を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
	事業所所在市町村番号		
申　　　請　　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	主たる事業所の
所　　在　　地	〒　　　－
	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		法人の所轄庁		
	代表者の職・
氏名・生年月日	職　名		フリガナ		生年月日

年　　月　　日　	
				氏　　名			
	代表者の住所	〒　　　－
	
指定（更新）を受けようとする事業所の種類	事業所の名称		電話番号		
			ＦＡＸ番号		
	事業所の所在地	〒　　　－
	
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請する事業等の
事業開始予定年月日
(更新申請の場合は指定年月日)	既に指定を受けている
事業等の指定年月日
(指定更新の場合は期間満了日)	様　式	
	介護予防訪問介護相当サービス				付表１	
	訪問型サービスＡ（緩和した基準）					
	介護予防通所介護相当サービス				付表２	
	通所型サービスＡ（緩和した基準）					
						
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
医療機関コード等								指定を受けている他市町村		
備考
１ 「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」等の別を記入すること。
２ 「法人の所轄庁」欄は、申請者が許可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入すること。
３ 「実施事業」欄は、今回の申請に係るもの及び既に指定等を受けているものについて、該当する欄に○を記入すること。
４ 「指定申請をする事業等の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記入すること。
５ 「既に指定を受けている事業等の指定年月日」欄は、指定を受けようとする事業所・施設及び同一所在地にある指定事業所・指定施設の指定年月日を記入すること。
６ 「医療機関コード等」欄は、保険医療機関、保険薬局又は訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを記入すること。複数のコードを有する場合には、様式を補正して、そのすべてを記入すること。