第４号様式（第５条関係）
変更届出書
年　　月　　日　
南さつま市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

介護予防・日常生活支援総合事業について、指定（更新）を受けた内容を変更しましたので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定（更新）内容を変更した事業所（施設）	名　称		
	所在地	（〒　　　 －　　 　）
	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
1	事業所（施設）の名称	（変更前）	
2	事業所（施設）の所在地		
3	事業者（開設者）の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所（施設）の建物の構造概要及び平面図	（変更後）	
8	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設を除く。）		
9	サービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所		
10	運営規程		
11	その他		
変　更　年　月　日		
届出担当者		連　絡　先		
備考　該当項目番号に○印を付すこと。
添付書類　変更内容が分かる書類