付表１－２　
訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事業所	フリガナ		
	名　称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
		E-mailアドレス		
当該単位のサービス　：　□ 介護予防訪問介護相当サービス　□ 訪問型サービスＡ（緩和した基準）	
従業者の職種・員数（単位別）	従事者（訪問介護員）等	利用者数（前３月の平均）	
	専　　従	兼　　務	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	 常　　　　勤　　（人）			　　 届出の前月　　　　　　　　　人
　　 届出の前々月　　　　　　　　人
　　 届出の前々々月　　　　　　　人	
	 非　 常 　勤　　（人）				
	 常勤換算後の人数（人）				
主な掲示事項	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
	利 用 料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業
実施地域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添　付　書　類	別　添　の　と　お　り	
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添として差し支えない。