付表２－１
通所型サービス事業者の指定に係る記載事項
事業所で提供する全てのサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスＡ（緩和した基準）
事　業　所	フリガナ		
	名　称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	連絡先	電　話　番　号		ＦＡＸ番号		
		E-mailアドレス		
管　理　者	フリガナ		住所	（〒　　　－　　　　）

	
	氏　名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）		
	兼務する同一敷地内の
他の事業所又は施設
（兼務の場合記入）	事業所等名称		
		兼務する職種
及び勤務時間等		
実施単位数　　　　　単位	同時に通所（療養）介護、介護予防通所介護、介護予防通所介護相当
サービスの提供を受けることができる利用者数の上限	人	
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡　　　	
当該単位のサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスＡ（緩和した基準）	
従業者の職種・員数
（単位別）	生 活 相 談 員	看 護 職 員	介 護 職 員	機能訓練指導員	そ の 他	
	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	
	常　勤（人）											
	非常勤（人）											
主　な　掲　示　事　項	定　　員	人　　		
	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
	サービス
提供時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
	利 用 料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業
実施地域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添　付　書　類	別　添　の　と　お　り	
※注意事項、申請に必要な書類については、裏面を参照のこと。

（裏面）
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、２単位目以降に係る利用定員及び単位別従業者の職種・員数については、付表２－１（別紙）に記載し添付すること。
３　本事業所の所在地以外の場所で本事業の一部を実施するときは、表２－２に必要事項を記載の上、添付すること。
４　本事業所の所在地以外の場所で本事業の一部、かつ、複数の単位を実施する場合にあっては、２単位目以降に係る利用定員及び単位別従業者の職種・員数については、付表２－２（別紙）に記載し添付すること。
５　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添として差し支えない。
６　次に掲げる書類を添付すること。
　（１）　申請者の登記事項証明書又は条例等
（２）　事業所の平面図及び設備の概要を記載した書類
　（３）　運営規程
　（４）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類
　（５）　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
　（６）　介護保険法（平成９年法律第123号）第115条の45の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
　（７）　当該指定介護予防通所介護相当サービス以外のサービスを実施しようとするときは、当該指定介護予防通所介護　　相当サービスに係る部分とそれ以外のサービスに係る部分の料金の状況が分かる料金表
７　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。