付表２－２（別紙）
通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（２単位目以降）
事 業 所	フリガナ		
	名　称		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	生 活 相 談 員	看 護 職 員	介 護 職 員	機能訓練指導員	その他	
		専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	
		常　  勤 （人）											
		非 常 勤 （人）											
	主 な 掲 示 事 項	定　　員	人　　		
		営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	生 活 相 談 員	看 護 職 員	介 護 職 員	機能訓練指導員	その他	
		専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	
		常　  勤 （人）											
		非 常 勤 （人）											
	主 な 掲 示 事 項	定　　員	人　　		
		営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	生 活 相 談 員	看 護 職 員	介 護 職 員	機能訓練指導員	その他	
		専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	
		常　  勤 （人）											
		非 常 勤 （人）											
	主 な 掲 示 事 項	定　　員	人　　		
		営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添として差し支えない。