第12号様式(第2条関係)
徴収猶予(期間延長)申請書	
　1　申請者　　住所
　　　　　　　氏名
　2　徴収猶予を申請しようとする期限
　3　徴収猶予を必要とする理由
　4　徴収猶予を受けようとする税目、税額及び分納の方法並びに担保物等	
整理番号	年度	期別	税目	納期限	税額	※
延滞金額	加算金額	※
滞納処分費	督促手数料	
　	　	　	　	　	円	円	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分納期限及び金額	年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	年月日	
	円	円	円	円	円	円	
担保物	納税保証人	備考	
種類	数量	価格	住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
登記書類等の提出期限	　　年　　月　　日	左の提出場所	　	
　上記のとおり、徴収を猶予されるよう申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　南さつま市長　　　　　　　　様	
　(注)　※印のある項目の金額は、この申請書作成の日までのものを記載する。