申請する年月日

第１号様式（第４条関係）
平成　　年　　月　　日　　
　　南さつま市長　本坊　輝雄　様

申請者（死体埋火葬許可書の申請者と同じ）　　
住　所　○○県○○市○○○○番地
氏　名　●●　●●　　　　印　　

南さつま火葬場白亀苑使用料補助金交付申請書

　南さつま火葬場白亀苑使用料補助金の交付を受けたいので、南さつま火葬場白亀苑使用料補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

管外料金－管内料金
大人40,000円－8,000円
小人30,000円－6,000円
死産児20,000円－4,000円

１　補助金の交付申請額　　　金３２，０００円
２　火葬場使用料（火葬料）　金４０，０００円
３　死亡者（火葬に付された者）に関する事項
　　住　所　南さつま市坊津町△△番地

火葬料領収書と一致

　　氏　名　◎◎　◎◎
　　死亡年月日　平成　　年　　月　　日
４　申請者（火葬に付した者）に関する事項
　　住　所　○○県○○市○○○○番地
　　氏　名　●●　●●
　　死亡者との続柄
５　火葬の区分
　　大人（13歳以上）・小人（13歳未満）・死産児・改葬遺骨・四肢
　　　※　いずれかに○を付してください。
６　火葬年月日　平成　　年　　月　　日
７　添付書類
　(１)　火葬済証

（１）,（２）
ともに写しで可

　(２)　火葬料領収書

第３号様式（第６条関係）

請求する年月日
申請日（決定日）
より後の日付となる

平成　　年　　月　　日　

申請書と同じ住所・氏名
を記載

　　南さつま市長　本坊　輝雄　様

住　　所　○○県○○市○○○○番地
氏　　名　●●　●●　　　印　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

決定通知日の日付・番号

南さつま火葬場白亀苑使用料補助金交付請求書

　平成　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付決定を受けた南さつま火葬場白亀苑使用料補助金について、南さつま火葬場白亀苑使用料補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり請求します。

申請・決定通知と同額

選択項目がない
場合は直接記入
【例】代理店

記

１　請求金額　　金３２，０００円

２　振込口座
金融機関名		銀行・金庫		本店・支店	
		組合・農協		本所・支所	
口座の種類	１　普通　　　　　２　当座	
口座番号	
ゆうちょ銀行に
支店はありません

フリガナ
口座名義人		

ゆうちょ銀行は記号（５桁）
と番号（最大8桁・末尾は必ず1）
の２つとも記載

確認のため通帳の写しを付けてください。