第17号様式（第13条関係）
断
　　水道　　　　水届出書
減
年 　 月　  日  
南さつま市消防本部
消防長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
住　所　　　　　　　
電　話　　　（　　） 
氏　名　　　　　　　　　　　印	
断
水 予 定 日 時
減	自
至	
断
水　 区 　域
減		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※  受  付  欄	※     経     過     欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４  断・減水区域の略図を添付すること。