第１号様式（第７条関係）

　　　年　　月　　日

南さつま市長　本坊　輝雄　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印
（団体の場合は、団体名及び代表者名）

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付申請書

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第７条の規定により、
次のとおり申請します。

補助事業の名称	南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
補助事業の
目的及び内容	目　　　的　　木造住宅の耐震診断　　　　　　　
所　在　地　　南さつま市　　　　　　　　　　　
階　　　数　　　　　　　階　　　　　　　　　　
延べ床面積　　　　　　　㎡（住宅部分　　　㎡）
建築年月　　　　　　　年　　月　　日（着工）
耐震診断技術者名　　　         　　　　           　
建築事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
交 付 申 請 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添　付　書　類	□	耐震診断実施計画書
□	耐震診断費用の見積書の写し
□	木造住宅の所有者及び建築時期が記された官公署の発行した書類の写し（確認通知書・検査済証・登記簿謄本・名寄帳）
□　市税納付状況調査同意書又は市税を完納していることを示す証明書
□	市税付近見取図（対象住宅の位置が特定できる程度のもの）
□	配置図（対象住宅の位置が特定できる程度のもの）
□	平面図（延べ床面積の算出が可能である程度のもの）
□	その他市長が必要と認める書類　　　　　　　　　　　　	

第２号様式（第７条関係）

　　年　　月　　日

耐震診断実施計画書

１．所在地　　南さつま市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．診断する木造住宅の概要
　　　　用　　　途　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（併用部分がある場合はその具体的用途：　　　　　）
　　　　延べ床面積　：　　　　　　　　　　㎡（住宅部分　　　　　　㎡）　
　　　　階　　　数　：　　　　　　　　　　階　　　　　　　　　　　　　　
　　　　建築年月　：　　　　　　　年　　月（着工）　　　　　　　　　　

３．診断する建築士事務所の概要
　　　　所　在　地　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　事務所名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　事務所登録　：（　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　号
　　　　代表者名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　電話番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　耐震診断技術者氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　講習会受講番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．耐震診断の方法　：　一般診断法・精密診断法　（いずれかを○で囲む）

５．耐震診断業務の予定期間　　　年　月　日から　　　年　月　日（予定）　　

６．添付書類
　ア　耐震診断を実施しようとする木造住宅の外観写真
　　　（なるべく全景が入るように写したもの２面以上）
　イ　鹿児島県木造住宅耐震技術講習会受講終了証の写し

第３号様式（第７条関係）

市税納付状況調査同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　南さつま市長　　本坊　輝雄　様

　　　　　　　　　　　　　住　所　：　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　印

　　南さつま市木造住宅耐震診断補助金の交付申請にあたり、私に係る南さつま市市税の納付状況について、南さつま市が職権で調査することに同意します。

第４号様式（第７条関係）

耐震診断借主（貸主）同意依頼書

借主（貸主）　　　　　　　　　　様

　下記に所在する木造住宅の耐震診断を行いたいので、調査及び診断に
同意をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　貸主（借主）住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　記
　１.所在地　　南さつま市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

耐震診断借主（貸主）同意書

貸主（借主）　　　　　　　　　様

依頼のありました木造住宅の耐震診断を行うことについて、借主（貸主）と
して同意いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　借主（貸主）住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　

第５号様式（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

南さつま市長　　　　　　印　

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付決定通知書

年　　月　　日付で申請のあった南さつま市木造住宅耐震診断
補助金の交付については、次のとおり決定したので通知します。

補助事業の名称	　南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
交 付 決 定 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の
目的及び内容	所　在　地　　南さつま市　　　　　　　　　　　
階　　　数　　　　　　　階　　　　　　　　　　
延べ床面積　　　　　　　㎡（住宅部分　　　㎡）
建築年月　　　　　　　年　　月　　日（着工）
耐震診断技術者名　　　         　　　　           　
建築事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
交 付 の 条 件	　	

第６号様式（第９条関係）

　　年　　月　　日

南さつま市長　　本坊　輝雄　様

補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
（団体の場合は、団体名及び代表者名）

南さつま市木造住宅耐震診断補助事業計画変更承認申請書

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第９条の規定により、
次のとおり申請します。

交付決定年月日	年　　月　　日	決定番号	　第　　号	
補助事業の名称	南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
事業額変更の内容	　変更前　　　　　　　　円
増　減　　　　　　　　円
　変更後　　　　　　　　円	
変 更 の 理 由		
変 更 年 月 日	年　　月　　日（予定）	
添　付　書　類		

第７号様式（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

南さつま市長　　　　　　印　

南さつま市木造住宅耐震診断補助金変更交付決定通知書

年　　月　　日付で変更申請のあった南さつま市木造住宅耐震
診断補助金については、申請のとおり承認することを決定したので通知
します。

補助事業の名称	　南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
交 付 決 定 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の
目的及び内容	所　在　地　　南さつま市　　　　　　　　　　　
階　　　数　　　　　　　階　　　　　　　　　　
延べ床面積　　　　　　　㎡（住宅部分　　　㎡）
建築年月　　　　　　　年　　月　　日（着工）
耐震診断技術者名　　　         　　　　           　
建築事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
交 付 の 条 件	　	

第８号様式（第11条関係）

　　年　　月　　日

南さつま市長　　本坊　輝雄　様

補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
（団体の場合は、団体名及び代表者名）

南さつま市木造住宅耐震診断補助事業実績報告書

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第11条の規定により、次の
とおり報告します。

交付決定年月日	年　　月　　日	決定番号	　第　　号	
補助事業の名称	南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
補助事業の着手年月日	年　　月　　日	
補助事業の完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
交 付 決 定 額	　　　　　　　　　　　　　　円	
関係添付書類	□	耐震診断結果報告書
□	建築士事務所が発行した請求書または領収書の写し
□	配置図及び平面図
□	その他市長が必要と認める書類	

第９号様式（第11条関係）

　　年　　月　　日

耐震診断結果報告書

南さつま市長　　本坊　輝雄　様
　　依頼主　　　　　　　　　　　　様

建築士事務所　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所名
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

下記に所在する木造住宅の耐震診断を行い、別紙のとおり診断しましたので
報告します。
　　　　　　　　　　　　　　耐震診断技術者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１．所在地　　　　　　南さつま市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．診断した木造住宅の概要
　　　　　用　　　途　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　延べ床面積　：　　　　　　　　　　㎡（住宅部分　　　　　　㎡）
　　　　　階　　　数　：　　　　　　　　　　階　　　　　　　　　　　　　
３．木造住宅の所有者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．添付書類
　ア　一般診断法による診断表
　イ　各階壁配置図（各階床面積算定計算を含む）
　ウ　一般診断法における劣化度よる低減係数Ｄにおいて劣化点数を計上した
劣化事象部分の写真
　エ　一般診断法による総合評価において支障となる部分の写真
　オ　その他市長が必要と認める書類

第10号様式（第11条関係）

　　年　　月　　日

耐震診断結果報告書

南さつま市長　　本坊　輝雄　様
　　依頼主　　　　　　　　　　　　様

建築士事務所　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所名
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

下記に所在する木造住宅の耐震診断を行い、別紙のとおり診断しましたので
報告します。
　　　　　　　　　　　　　　耐震診断技術者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１．所在地　　　　　　南さつま市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．診断した木造住宅の概要
　　　　　用　　　途　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　延べ床面積　：　　　　　　　　　　㎡（住宅部分　　　　　　㎡）
　　　　　階　　　数　：　　　　　　　　　　階　　　　　　　　　　　　　
３．木造住宅の所有者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．添付書類
　ア　精密診断法による診断表
　イ　各階壁配置図（各階床面積算定計算を含む）
　ウ　精密診断法における劣化低減係数Ｃｄにおいて 1.0未満とした劣化自象
部分の写真
　エ　精密診断法による総合評価において報告事項にあげられている部分の写真
　オ　その他市長が必要と認める書類

第11号様式（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

南さつま市長　　　　　　印　

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付確定通知書

年　　月　　日付で報告のあった南さつま市木造住宅耐震診断
補助事業については、次のとおり補助金の額を確定したので、南さつま市
木造住宅耐震診断補助金交付要綱第12条の規定により通知します。

交付決定年月日	年　　月　　日	決定番号	　第　　号	
補助事業の名称	南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
交 付 決 定 額	　　　　　　　　　　　　　　円	
交 付 確 定 額	　　　　　　　　　　　　　　円	

第12号様式（第13条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　南さつま市長　本坊　輝雄　様

事業者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名）

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付請求書

南さつま市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第13条の規定により、次の
とおり請求します。

交付確定年月日	年　　月　　日	確定番号	　第　　号	
補助事業の名称	南さつま市木造住宅耐震診断補助事業	
交 付 確 定 額	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　振込口座
銀　行　名		
口座の種類	　普　通　・　当　座	
口座番号