付表１－２（別紙）
訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（２単位目以降）
事 業 所	フリガナ		
	名　称		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防訪問介護相当サービス　□ 訪問型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	従事者（訪問介護員）等	利用者数（前３月の平均）	
		専　　従	兼　　務	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		 常勤(人)			　　 届出の前月　　　　　　　　　人
　　 届出の前々月　　　　　　　　人
　　 届出の前々々月　　　　　　　人	
		 非常勤(人)				
		 常勤換算後の人数（人）				
	主な掲示事項	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防訪問介護相当サービス　□ 訪問型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	従事者（訪問介護員）等	利用者数（前３月の平均）	
		専　　従	兼　　務	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		 常勤(人)			　　 届出の前月　　　　　　　　　人
　　 届出の前々月　　　　　　　　人
　　 届出の前々々月　　　　　　　人	
		 非常勤(人)				
		 常勤換算後の人数（人）				
	主な掲示事項	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単　　　位	当該単位のサービス　：　□ 介護予防訪問介護相当サービス　□ 訪問型サービスＡ（緩和した基準）	
	従業者の職種・員数
（単位別）	従事者（訪問介護員）等	利用者数（前３月の平均）	
		専　　従	兼　　務	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		 常勤(人)			　　 届出の前月　　　　　　　　　人
　　 届出の前々月　　　　　　　　人
　　 届出の前々々月　　　　　　　人	
		 非常勤(人)				
		 常勤換算後の人数（人）				
	主な掲示事項	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添として差し支えない。