付表２－２
通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事業所	フリガナ		
	名　　称		
一部事業施設数	施設　		
一部事業施設	フリガナ		
	名　　称		
	所 在 地	（〒　　　－　　　　）
	
	連 絡 先	電話番号		ＦＡＸ番号		
同時に通所（療養）介護　介護予防通所介護　介護予防通所介護相当サービスを受けることができる利用者の上限	人	
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡　	
当該単位のサービス　：　□ 介護予防通所介護相当サービス　□ 通所型サービスA（緩和した基準）	
従業者の職種・員数	生 活 相 談 員	看 護 職 員	介 護 職 員	機能訓練指導員	その他	
	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	専 従	兼 務	
	常　　勤 （人）											
	非 常 勤 （人）											
主　な　掲　示　事　項	定　　員	人　		
	営 業 日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
	利 用 料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業
実施区域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添　付　書　類	別　添　の　と　お　り	
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜、欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添として差し支えない。
添付書類　一部事業施設の平面図（設備、備品概要を含む。）