第８号様式（第12条関係）

南さつま市住宅リフォーム補助金交付請求書

　　年　　月　　日
南さつま市長　       　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印
電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　第　　　号で交付確定通知のあった　　　年度南さつま市住宅リフォーム補助金について、南さつま市住宅リフォーム補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求金額　金　　　　　　　　　円

補助金の振込を希望する口座
金融機関名		
支店名		
種　　別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人