第13号様式（第11条関係）
年　　月　　日

　南さつま市長　　　　　様

所在地
　名称
代表者の氏名　　　　　　　　印

年度南さつま市保育所緊急整備事業補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け南　　第　　　　号の補助金交付確定通知に基づき　　　年度南さつま市保育所緊急整備事業補助金を交付くださるよう、南さつま市保育所緊急整備事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　    請求金額　　　金　　　　　　　　円
  総額		
  前回まで交付額		
  今回請求額		
  未請求額		

                 （預金口座）
                   金融機関名
                   支店名　　　　本店　　　　　支店
                   種別        当座　・　普通
                   番号
                   口座名義人