ひと月に医療機関に支払った額が高額になった場合に、定められた上限額を超えて支払った額を払い戻す制度のことを高額療養費制度といいます。(上限額は個人や世帯の所得に応じて決まっています。)
医療機関の窓口での支払いは、入院・外来それぞれ別々に自己負担限度額までとなりますが、複数の医療機関の受診や世帯での合算による場合で申請が必要な場合もあります。
令和8年8月から高額療養費制度が見直され、新たに年間の上限額が新設されました。
月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、保険者から還付を受けることができます。
高額療養費の該当となった場合、市から世帯主宛に申請手続きに関する通知を郵送します。医療機関から医療費の情報が市役所に届くのに、3ヵ月程期間を要しますので、通知が届いてからお手続きください。
申請に必要なもの
市から届いた通知、マイナンバー(個人番号)がわかるもの、資格確認書、領収書、世帯主の普通預金通帳、窓口に来られる方の官公署発行の顔写真付きの身分証明書 (マイナンバーカード、運転免許証等)
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70歳未満の方
住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」、住民税課税世帯の人は「限度額適用認定証」の交付を受け、認定証を医療機関の窓口に提示しなければなりません。認定証には、適用区分が書かれておりその区分によって医療機関が自己負担限度額を判定いたします。
ただし、国保税の滞納がある世帯の人は、認定証の交付ができない場合があります。認定証の交付を受けられない人については、医療費の3割(自己負担分)を医療機関の窓口で支払っていただきます。
(令和8年8月1日～令和9年7月31日)
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 4回目以降 | 年間上限額 |
| ○適用区分（ア） 旧ただし書所得901万円超 |
270,300円 総医療費が901,000円を超えた場合は、超えた分の1％加算 |
140,100円 | 1,680,000円 |
| ○適用区分（イ） 旧ただし書所得600万円超901万円以下 |
179,100円 総医療費が597,000円を超えた場合は、超えた分の1％加算 |
93,000円 | 1,110,000円 |
| ○適用区分（ウ） 旧ただし書所得210万円超600万円以下 |
85,800円 総医療費が286,000円を超えた場合は、超えた分の1％加算 |
44,400円 | 530,000円 |
| ○適用区分（エ） 旧ただし書所得210万円以下 |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| ○適用区分（オ） 住民税非課税 |
36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
※同一月内に複数の医療機関にかかった場合、入院・外来それぞれ別に医療費が21,000円以上のものが計算対象となります。
70歳以上の方（高齢受給者）
低所得者I・IIの人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、現役並み所得者I・IIの人は「限度額適用認定証」の交付を受け、認定証を医療機関の窓口に提示しなければなりません。
(令和8年8月1日～令和9年7月31日)
| 負担区分 | 区分 | 自己負担限度額 | 年間上限額 | |
| 外来(個人ごと) | 外来＋入院(世帯の合計) | |||
| 3割 | 現役並み所得者Ⅲ 課税所得690万円以上 |
270,300円+(医療費－901,000円)×1％ (4回目以降は140,100円) |
1,680,000円 | |
| 現役並み所得者II 課税所得380万円以上 |
179,100円+(医療費－597,000円)×1％ (4回目以降は93,000円) |
1,110,000円 | ||
| 現役並み所得者I 課税所得145万円以上 |
85,800円+(医療費－286,000円)×1％ (4回目以降は44,400円) |
530,000円 | ||
| 1割 2割 |
一般 | 22,000円(216,000円)※1 | 61,500円 (4回目以降は44,400円) |
530,000円 |
| 低所得者II | 11,000円(96,000円)※1 | 25,700円 (4回目以降は24,600円) |
290,000円 | |
| 低所得者I | 8,000円 | 15,700円 | 180,000円 | |
※現役並み所得者、低所得II・Iについては、国民健康保険の給付「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証」「入院したときの食事代」をご覧ください。
※1 8月から翌年7月までの年間上限額です。
高額医療・高額介護合算療養費制度
国保と介護保険では、1か月の自己負担限度額が設定され、限度額を超えた部分については、それぞれ高額療養費、高額介護(予防)サービス費として支給されています。
高額医療・高額介護合算療養費制度は、国保と介護保険の1年間の自己負担の合算額(高額療養費等の支給後、残った自己負担の合算額)について、下の表の限度額を超えた金額が支給される制度です。(当該額が支給基準額500円を越えた場合のみ対象)
支給対象者は、国保･介護保険の両方の自己負担額がある世帯で、国保では世帯主、介護保険では被保険者に支給されます。支給予定の対象となる被保険者の方には、国保より個別に通知します。
支給対象期間(計算期間)は、8月から翌年7月までの1年間分を合算します。
(1) 70歳未満の世帯の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
| （ア）旧ただし書所得901万円超 | 212万円 |
| （イ）旧ただし書所得600万円超901万円以下 | 141万円 |
| （ウ）旧ただし書所得210万円超600万円以下 | 67万円 |
| （エ）旧ただし書所得210万円以下 | 60万円 |
| （オ）住民税非課税世帯 | 34万円 |
※同一月で医療機関ごとに21,000円（入院･外来それぞれ）以上のものが計算対象となります。
(2) 70歳以上の世帯の場合
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
| 住民税課税世帯 | 現役並み所得者Ⅲ 課税所得690万円以上 | 212万円 |
| 現役並み所得者II 課税所得380万円以上 | 141万円 | |
| 現役並み所得者I 課税所得145万円以上 | 67万円 | |
| 一般世帯 | 56万円 | |
| 住民税非課税世帯 | 低所得者II | 31万円 |
| 低所得者I | 19万円 | |
高額療養費資金貸付制度
南さつま市国民健康保険の被保険者で、医療費の支払いが高額療養費の限度額(上記の高額療養費の表参照)を1万円以上上回る場合、月の限度額を超えた金額の貸し付けを受けることができます。
なお、この貸付金については、高額療養費から償還し、限度額を超えた金額は、南さつま市から医療機関に支払われ、被保険者の負担は限度額までとなります。
関係書類
7 高額療養費支給申請書≪記入例≫ (PDF形式)
7 高額療養費支給申請書 (PDF形式)
【問い合わせ先】
保健課 国保年金係 0993-76-1523