1.　指定及び指定更新

2.　変更等

事業所開設事前協議様式

（注）南さつま市内で地域密着型通所介護事業所の開設を計画されている事業者の方は、事前協議が必要となります。事前に介護支援課にご連絡の上、日程調整を行ってから協議にお越しください。

地域密着型通所介護

1. 地域密着型通所介護事業所開設計画書　(Word形式)
2. 地域密着型通所介護事業所施設整備チェックリスト　(Word形式)

指定及び指定更新

　(注)　新規の指定申請については、事業開始予定日の一か月前までに書類を提出してください。

　指定更新については、指定更新期間満了の2ヶ月前に更新申請を提出するよう案内を送付する予定です。

　（注）案内が届かない場合であっても期限満了は変わりません。必ず事業者で指定有効期間を把握・管理してください。

　（注）書類の審査に時間を要しますので、有効期間満了日の一か月前までに書類を提出してください。

共通様式

1. 指定（許可）申請書
   【第1号様式（第2条関係）】　(Word形式)　
   【第1号様式（第2条関係）】　(PDF形式)
2. 指定（許可）更新申請書
   【第7号様式（第5条関係）】　(Word形式)
   【第7号様式（第5条関係）】　(PDF形式)　

(参考様式)

• 管理者経歴書
  （参考様式2）　(Word形式)
  （参考様式2）　(PDF形式)
• 代表者経歴書
  （参考様式２-２）　(Word形式)
  （参考様式２-２）　(PDF形式)
• 平面図
  （参考様式3）　(Excel形式)
  （参考様式3）　(PDF形式)
• 設備・備品等一覧表
  （参考様式4）　(Excel形式)
  （参考様式4）　(PDF形式)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  （参考様式5）　(Word形式)
  （参考様式5）　(PDF形式)
• 誓約書
  （参考様式6）　(Excel形式)
  （参考様式6）　(PDF形式)

　　別紙①地域密着型サービス事業所用　(PDF形式)

　　別紙②居宅介護支援事業所用　(PDF形式)

　　別紙③地域密着型介護予防サービス事業所用　(PDF形式)

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
  （参考様式7）　(Excel形式)
  （参考様式7）　(PDF形式)
• 関係市町村並びに他の医療サービス及び福祉サービスの提供主体と連携の内容
  （参考様式8）　(Word形式)
  （参考様式8）　(PDF形式)
• 運営推進会議の構成員
  （参考様式９）　(Word形式)
  （参考様式９）　(PDF形式)
• 介護老人福祉施設等との連携・支援体制の概要
  （参考様式10）　(Word形式)
  （参考様式10）　(PDF形式)

夜間対応型訪問介護

1. 付表1　(Excel形式)
   付表1　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

（介護予防）認知症対応型通所介護

1. 付表2-1（単独型・併設型）　(Excel形式)
2. 付表2-1（単独型・併設型）　(PDF形式)
3. 付表2-2（共用型）　(Excel形式)
4. 付表2-2（共用型）　(PDF形式)
5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
6. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
7. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

1. 付表3　(Excel形式)
   付表3　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

1. 付表4　(Excel形式)
   付表4　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 付表5　(Excel形式)
   付表5　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 付表6　(Excel形式)
   付表6　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 付表7　(Excel形式)
   付表7　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

1. 付表8　(Excel形式)
   付表8　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

地域密着型通所介護

1. 付表9　(Excel形式)
   付表9　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

居宅介護支援

1. 付表1０　(Excel形式)
   付表1０　(PDF形式)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　(Excel形式)
3. 指定申請提出書類チェック表　(PDF形式)
4. 更新申請提出書類チェック表　(PDF形式)

変更等

共通様式

• 変更届出書
  (令和3年4月以降)【第４号様式（第４条関係）】　(Word形式)

　 　 (令和3年4月以降)【第４号様式（第４条関係）】　(PDF形式)

　　　(令和3年4月以降)変更届出書添付書類について　(PDF形式)

• 再開届出書
  (令和3年4月以降)【第５号様式（第４条関係）】　(Word形式)

　 　 (令和3年4月以降)【第５号様式（第４条関係）】 　(PDF形式)

• 廃止・休止届出書
  (令和3年4月以降)【第６号様式（第４条関係）】　(Word形式)

　　　(令和3年4月以降)【第６号様式（第４条関係）】　(PDF形式)

• 指定辞退届出書
  (令和3年4月以降)【第８号様式（第６条関係）】　(Word形式)

　　　(令和3年4月以降)【第８号様式（第６条関係）】　(PDF形式)

(注）変更届け及び再開届けは、変更または再開後、10日以内に提出して下さい。

(注）休止届け及び廃止届けは、休止または廃止しようとする日の一か月前までに提出して下さい。